Образец Конкурсной заявки

 

Заявка

на участие в региональном этапе

_________________________________________________________________

 

 

Название работы:______________________________________________

2. Предполагаемая номинация:_____________________________________

3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения:_________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество руководителя работы (если имеется), место работы, должность, звание, степень:____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Название образовательного учреждения, при котором выполнена работа, адрес, индекс, телефон:__________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Название объединения учащихся:______________________________________

8. Домашний адрес, индекс, телефон, e-mail: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

        

 

Дата заполнения  «­­­­­_____»  ________  202_ г.

 

________________________________________                __________________